什么是脑卒中？

脑卒中是指急性脑血管病引起的局部脑功能障碍，在城市居民死因中占据首位，包括缺血性脑卒中（脑血栓形成、脑栓塞）及出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）。

什么是急性缺血性脑卒中？

急性缺血性脑卒中，即我们通常所说的急性脑梗死，在我国占全部脑卒中人群的70%。急性一般是指发病后2周内，重症则可认为是发病后4周内。急性缺血性脑卒中可表现为突发一侧肢体无力、言语障碍、面部麻木或口角歪斜及意识障碍等。

哪些原因会引起急性脑梗死？

最为经典的脑梗死病因学解答就是TOAST分型，它把急性脑梗死病因分为5型，包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞（机械瓣膜、心房颤动、心房黏液瘤、病态窦房结综合征等）、小动脉闭塞（腔隙性脑梗死）、其他原因卒中（非动脉硬化性血管病、血液病等）及不明原因卒中。

如何院前快速判断脑梗死是否为大血管急性管闭塞引起？

判断急性大血管闭塞引起的脑梗死十分重要，及时快速开通闭塞的大血管对改善脑梗死预后有非常重要的作用。患者、家属及院前急救人员可通过G-FAST判断。G-FAST 评分是在面、臂、言语、时间 (face-arm-speech-time，FAST) 评分基础上增加凝视（Gaze）项后预测急性前循环大动脉闭塞。G-FAST 评分的敏感性及特异性不劣于NIHSS 评分，但更简单且易操作。G-FAST 评分方法：凝视、面瘫、言语障碍与上肢力弱4项，每项阳性即加1分，≥3分提示患者发生大血管闭塞。

大血管闭塞的患者如何进行院前转运？

建议及时通过急救车转运到就近的有溶栓及取栓能力的卒中中心（30分钟内），有条件时院前急救通过区域网络与医院进行预警，有助于院前院内衔接。

急性缺血性脑卒中患者入院后应行何种影像评估？

对于急性缺血性脑卒中患者，建议采用无创检查明确是否存在大血管闭塞及有无手术指征，包括：①非强化CT（NCCT）或磁共振成像（MRI）：明确有无出血，计算ASPECTS评分（评价核心梗死区域）；②脑血流灌注情况：CT灌注成像/磁共振颅脑灌注成像（CTP/PWI）等，明确有无核心梗死区及缺血半暗带区域；③脑血管检查：CT血管成像/磁共振血管成像（CTA/MRA），可最直观地反映有无大血管闭塞。上述检查做哪几项要根据所在卒中中心急诊习惯而定，有时为了确保治疗时间，对于高NIHSS评分患者做完CT检查可考虑直接溶栓或机械取栓。

什么是静脉溶栓？

静脉溶栓是指静脉应用溶解血栓药物，以恢复或改善脑血流循环。若患者发病在4.5小时内，并且无溶栓适应证，可积极给予阿替普酶或替奈普酶溶栓治疗；4.5～6小时则可酌情采用尿激酶进行溶栓。发病超过6小时的溶栓治疗是否能带来获益尚存争议。溶栓治疗的主要并发症包括出血并发症及血管源性水肿等。溶栓治疗的禁忌证则包括颅内出血、消化道出血、颅内动脉瘤、颅内肿瘤等等。

什么是血管内治疗？

主要指机械取栓术，除此之外还包括动脉溶栓及支架成形术。机械取栓术是通过抽吸或抓取的方法，直接从血管内将血栓取出的方法。6小时内若患者满足取栓条件，应尽快为患者安排取栓手术；6～24小时内的患者，医生则应结合血管情况、核心梗死情况及半暗带情况综合考虑取栓带来的获益与风险。当患者同时满足静脉溶栓与机械取栓条件时，应先进行静脉溶栓，随后桥接机械取栓。若机械取栓未开通闭塞血管，动脉溶栓术是其中一种补救方法。机械取栓的主要风险包括出血、血管损伤、无效再通等等。

机械取栓的效果评价主要采用mTICI分级，一般取栓目标为实现血流mTICI 2b/c级再通，即“前向血流部分灌注，大于50%下游缺血区（例如，有两个大脑中动脉主要分支再通）”或“远端缺血区完全恢复灌注，远端分支无可视闭塞”。

急性缺血性脑卒中患者药物治疗及术后治疗方案有哪些？

包括抗血小板/抗凝、防治水肿、神经保护、预防卧床并发症、针对性康复等等。

心房颤动抗凝治疗开始的时机是什么时候？

心房颤动患者术后应选择合适时机进行抗凝，防止血栓进一步脱落，但为防止早期梗死出血转化，一般采用1-3-6-12策略，即短暂性缺血性卒中发病1天后开始抗凝，轻型卒中（NIHSS≤8）发病3天后、中型卒中（NIHSS 8-15）发病6天后、重型卒中（NIHSS≥16）发病12天后开始抗凝。

通过以上介绍，大家对急性缺血性脑卒中必已有一定认识。总体的原则是：发病后，第一时间转往就近有能力溶栓取栓的卒中中心，通过症状评分、影像检查及时判断是否有大血管闭塞。尽快在时间窗内对满足适应证的患者进行静脉溶栓或血管内治疗。术后进行安全有效的药物及康复治疗。通过这些做法，便有希望极大降低急性缺血性脑卒中带来的致残及致死风险。

作者：耿介文 首都医科大学附属北京朝阳医院 主治医师

审核：汪 阳 首都医科大学附属北京朝阳医院 主任医师